Score IIEF-5 : Troubles de l'érection

📋 Questionnaire pré-consultation

Troubles de l'érection : Score IIEF-5 (International Index of Erectile Function)

Pourquoi remplir ce questionnaire ?
Le score IIEF-5 est le questionnaire validé internationalement pour évaluer la sévérité de la dysfonction érectile. Il sera transmis directement à Dr Dohan, RI Cochin pour préparer votre consultation.

👤 Informations personnelles

Nom et prénom *

Date de naissance

Email (copie)

Médecin adresseur (urologue, andrologue…)

Date de consultation prévue

Traitements déjà essayés

Inhibiteurs PDE5 (Viagra/Cialis) Injections intra-caverneuses Aucun

Résultat écho-Doppler pénien pharmacologique (si réalisé)

📊 Score IIEF-5

Pour chaque question, cochez la réponse qui correspond le mieux à votre situation au cours des 4 dernières semaines.

Question	Presque jamais / jamais (1)	Rarement (moins d'1 fois sur 2) (2)	Parfois (environ 1 fois sur 2) (3)	La plupart du temps (plus d'1 fois sur 2) (4)	Presque toujours / toujours (5)

💬 Informations complémentaires

Description de vos symptômes et de leur évolution

Traitements en cours

Envoyé à Dr Dohan · RI Cochin